Corso di II Livello 
Autosoccorso, Prevenzione e Gestione delle Emergenze 
21, 22 e 23 febbraio 2025
Bolognano (PE)
Scheda di iscrizione
La scheda, compilata in tutti i campi va inviata a mezzo mail: nerio1@yahoo.it 
Nome:		
Cognome:		
Eventuale Gruppo-Scuola di Speleologia di appartenenza:		
Data e luogo di nascita:		
Residenza:	Via ……………………………………………………………………………………..
CAP …………….. Località ………………………………… Prov. …………..	
Eventuale qualifica in ambito CNSS-SSI	A.I.                 I.T.                  NESSUNA	
Recapito telefonico:		
Recapito mail:		
Quota di partecipazione € 150,00 
	Pagamento: da versarsi anticipatamente, entro il  12 febbraio 2025, una volta ricevuta la conferma di iscrizione via mail da parte della Direzione del corso a seguito dell’invio della presente scheda compilata in tutti i campi	
Soggetto ad allergie alimentari/vegetariano (specificare):		
Dichiaro di essere socio SSI in regola con la quota 2025 e chiedo di essere ammesso/a al Corso in oggetto

Autorizzo il trattamento dei dati personali in base alla L.675/96 (”Privacy) e successive modificazioni, incluso il Regolamento UE 2016/679 (GDPR). Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 e successive integrazioni e modificazioni si informa che i dati personali forniti verranno trattati per finalità di gestione organizzativa del corso stesso; i dati verranno trattati con modalità cartacee e/o informatizzate; il conferimento dei dati è necessario ai fini dell’iscrizione all’incontro e l’eventuale rifiuto a fornire tali dati comporterà l’impossibilità di procedere all’iscrizione; in ogni momento potrà esercitare i diritti previsti ex art. 7 DLgs 196/03 per conoscere l’origine dei dati, finalità, modalità di trattamento, estremi identificativi del titolare e dei soggetti a cui potranno essere comunicati, ottenerne l’aggiornamento, rettifica, integrazione e cancellazione e opporti per motivi legittimi al trattamento dei dati. 
Dichiaro inoltre:
di essere al corrente e di accettare che immagini ritraenti la mia persona possano essere diffuse tramite pubblicazioni cartacee e/o elettroniche a patto che tali immagini non siano, ad un esame pubblico ed obiettivo, lesive della mia dignità o del comune senso del pudore e che siano contestuali ad attività speleologiche di divulgazione e protezione ambientale quali corsi, eventi pubblici legati alla difesa del territorio, convegni e congressi, attività culturali. 

NOTA: si ricorda ai partecipanti che la frequentazione della grotta e delle palestre, sono attività che presentano rischi. La CNSS-SSI adotta tutte le misure precauzionali affinché nei vari ambiti si operi con ragionevole sicurezza. Con l'adesione al corso, l'allievo è consapevole che nello svolgimento delle attività
speleologica, un rischio residuo è sempre presente e non è mai azzerabile.

Data ………………………………..                                                                     Firma ………………………………………………